ORMONE ANTIMULLERIANO (AMH)

Fertilità e ormone antimulleriano (AMH)

L’ormone antimulleriano (AMH) è una glicoproteina prodotta, nella donna, dalle cellule della granulosa dei follicoli ovarici.  La sua produzione inizia intorno alla 36^ settimana di vita fetale e continua ininterrottamente fino alla menopausa. Il  suo ruolo fisiologico è quello di inibire il reclutamento dei follicoli primordiali, almeno fino al momento opportuno e cioè quando l’FSH (ormone prodotto dall’ipofisi) determina la stimolazione e la crescita del follicolo dominante ogni ciclo mestruale. Ricordo brevemente che dopo la pubertà a ogni ciclo mestruale un piccolo numero di follicoli primordiali è stimolato a riprendere l’ovogenesi entrando nella fase di accrescimento e soltanto uno di questi riesce a completarla dando luogo all’ovulazione con l’espulsione dall’ovaio.

L’ormone antimulleriano passa nel sangue e può essere facilmente misurato. I suoi livelli sono indipendenti dalla fase del ciclo mestruale per cui il prelievo può essere eseguito in qualsiasi giorno del mese. Nelle donne in terapia con estroprogestinico è necessaria una sospensione di 2-3 mesi prima di poter misurare l’AMH. Purtroppo questo esame non è ancora rimborsato dal sistema sanitario nazionale per cui la spesa è totalmente a carico dell’ utente (50-100€ a seconda della regione e del laboratorio). Inoltre non tutti i laboratori sono attrezzati per eseguirlo per cui è necessario rivolgersi a centri ospedalieri di riferimento o a centri dedicati alla procreazione assistita.

A cosa serve misurare l’ormone antimulleriano?

L’AMH è utilizzato primariamente come marcatore dell’età ovarica. Il numero dei follicoli primordiali decresce progressivamente durante la vita di una donna e virtualmente si azzera al momento della menopausa. I valori di AMH si riducono consensualmente alla riduzione dei follicoli ovarici per cui la sua misurazione può dare un’idea di quale sia la riserva ovarica di una donna. Per fare un esempio l’AMH viene misurato in tutte le donne in età fertile che sono state  sottoposte a chemio o radioterapia per un tumore che vogliano sapere se e quanto le ovaie sono state danneggiate. Un altro esempio potrebbe essere una donna con storia di menopausa precoce in famiglia o che abbia anticorpi anti ovaio (condizione rara che può portare a menopausa precoce) che vuole sapere quanta riserva ovarica ha per decidere su una eventuale gravidanza.

Un altro grande utilizzo della misurazione dell’AMH vi è nel campo della fecondazione assistita. Infatti l’ormone antimulleriano viene utilizzato come marcatore prognostico della risposta ovarica alle terapie ormonali stimolanti e viene quindi misurato prima della terapia.

L’AMH è utilizzato anche come marcatore tumorale per la diagnosi dei tumori ovarici che originano dalle cellule della granulosa e come marcatore di recidiva di malattia dopo l’intervento chirurgico.

Recenti studi hanno dimostrato anche una correlazione tra livelli aumentati di AMH esindrome dell’ovaio micropolicistico. Infatti nelle donne affette da questa condizione (quasi il 10% delle donne in età fertile) vi è un aumentato numero di follicoli ovarici del diametro di 2-5mm e questo spiegherebbe l’aumento dell’AMH. L’esame però non è utilizzato routinariamente per la diagnosi, visto anche il costo. E’ stato però proposto come esame alternativo nel caso in cui si sospetti la sindrome (oligo-amonorrea, iperandrogenismo clinico, insulinoresistenza) e non sia possibile eseguire una ecografia ovarica transvaginale.

Un’altra osservazione interessante, che sarà l’obiettivo di futuri studi, è stata la scoperta di bassi livelli di AMH (di circa il 65%) in donne obese in età riproduttiva avanzata (35-49 anni). Questo porterebbe a concludere che l’obesità sia un possibile fattore di rischio per una ridotta funzionalità ovarica.

In conclusione l’ormone antimulleriano: riflette con accuratezza la riserva follicolare ovarica; ha una grande importanza nel predire il successo dei cicli di procreazione assistita; può essere utilizzato nella diagnosi e nel follow-up di donne affetta da tumori delle cellule della granulosa; può essere utilizzato nella diagnosi della sindrome dell’ovaio micropolicistico

RIBES NIGRUM PER GRANDI E PICCINI

Ribes nigrum: proprietà, controindicazioni e posologia

Il ribes nigrum può essere considerato principalmente un antistaminico naturale, anche se in realtà le sue proprietà sono davvero molte. Rafforza il sistema immunitario, agisce sulla circolazione, è decongestionante e quindi è utile contro il raffreddore, contrasta la ritenzione idrica. In ogni caso, a parte qualche piccolo problema di natura allergica e qualche altro effetto collaterale che ne potrebbero derivare, i suoi effetti sono benefici e contribuiscono al nostrobenessere generale.

L’azione del Azione antinfiammatoria – antidolorifica – antiallergica

Il ribes nigrum è da molti considerata una pianta “cortison-like”, cioè una pianta con proprietà ed attività cortisono-simili. Tale proprietà è legata alla capacità di alcune sostanze in esso contenute di stimolare la corteccia surrenalica a produrre steroidi, con l’evidente vantaggio di avere tutti gli effetti che un surplus cortisonico può dare, evitando al contempo gli effetti collaterali  tutto confermato anche in sperimentazioni durante le quali la somministrazione dell’estratto idroalcolico di foglie di ribes è stata effettuata in alte dosi in trattamenti cronici 

idanti.

Azione antiradicalica (“antinvecchiamento”)
Per molti non sarà una novità, ma è bene ricordare che il ribes sia come frutto  che in particolare nella forma di estratto delle foglie  e nelle gemme , nasconde importanti capacità antiradicaliche (conferitele dai flavonoidi, dalle antocianidine e dalle vitamine antiossidanti), che consentono di impedire l’attacco di queste molecole nocive alle nostre membrane cellulari preservandole “dall’invecchiamento precoce”. Queste fungono da veri e propri “spazzini” dei radicali liberi circolanti nel nostro organismo, abbassando la loro concentrazione nel nostro organismo.

Azione neuro protettiva e vasoprotettrice
Direttamente collegata alla precedente azione è poi quella “antisenescente”, principalmente dal punto di vista neurologico, la quale è stata rivelata negli ultimi anni grazie a specifiche sperimentazioni nelle quali è stata testata l’azione di questa pianta. Si è così evidenziato che estratti fenolici di ribes nero consentono un efficace effetto neuro protettivo dallo stress ossidativo indotto, in colture di cellule umane . 

Azione ipotensiva e diuretica
Come già accennato, le foglie di ribes nero essiccate e preparate come decotto, vengono utilizzate da sempre come diuretico con buoni risultati. Tali risultati risultano oggi suffragati anche da dati sperimentali certi che pongono l’estratto fluido delle foglie di questa pianta (siano essi in soluzione alcolica, idroalcolica o di macerato) come paragonabile per efficacia diuretica, ad uno dei farmaci di elezione quali il furosemide (molecola attiva del Lasix)

Azione antibiotica ed antivirale
Anche in quest’ambito di proprietà la fanno da padrone per efficacia le antocianine, le quali oltre alle sopracitate proprietà si sono dimostrate efficaci anche come sostanze ad azione antimicrobica  con un discreto spettro d’azione (attive contro Acinetobacter, Escherichia, Pseudomonas, Staphylococcus ) ,nonchè antivirale , in particolare per ciò che riguarda il virus influenzale e l’herpes virus .

Importante risulta anche l’azione antimicotica conferita dal flavonoide sacuranetina presente in particolare nelle foglie

Azione antitumorale
Prendiamo l’indicazione senza facili entusiasmi o clamori eccessivi, ma affidandole il giusto peso che un supporto sperimentale accertato può garantire. Ebbene, tenendo presente che in questa pianta il contenuto in resveratrolo è elevato, non è difficile comprendere perché vengano assegnate al Ribes nigrum anche delle proprietà antineoplastiche  principalmente legate alla capacità di questa sostanza di inibire l’insorgenza, la promozione e la progressione di alcuni tipi cancro In particolare si è verificata sperimentalmente una accertata efficacia da parte degli antiossidanti naturali contenuti nel ribes per alcune linee cellulari del cancro del colon  per il melanoma  e per le cellule del  carcinoma mammario con riscontri direttamente proporzionali alle concentrazioni di sostanza presente. L’estratto di ribes confrontato in laboratorio con altri tredici differenti succhi, estratti da altri frutti a bacca dalle caratteristiche simili ha dimostrato il secondo miglior effetto inibitorio sulla crescita cellulare di diverse linee cellulari tumorali .

Una grossa mole di lavori scientifici a riguardo, ci conferma così ancora una volta, che un grosso aiuto nella prevenzione delle malattie ci viene prima di tutto da ciò che assumiamo ogni giorno con la nostra alimentazione.

Una nota finale va fatta  infine alle “precauzioni d’uso”, alle contronindicazioni ed alle quantità terapeutiche efficaci consigliate.

La vasta letteratura scientifica ad oggi esistente (che è bene ricordare non contempla dati su donne in gravidanza ed in allattamento), per le somministrazioni alle dosi terapeutiche abitualmente consigliate, non segnala effetti secondari ne particolare tossicità. E’ comunque da tener presente che questa pianta deve essere utilizzata con molta cautela dai pazienti con grave ipertensione arteriosa  e da quelli affetti da patologie renali o cardiache ed in trattamento con anticoagulanti.

VAGINITI

Sintomi Vaginite

Definizione

Sintomi e Segni più comuni*La vaginite è l'infiammazione della vagina, che può determinare sintomi come perdite vaginali e prurito intimo. Il processo infiammatorio è solitamente conseguente ad infezioni (sopratutto Trichomonas vaginalis e Candida albicans), carenze alimentari o scarsa igiene intima; dopo la menopausa può essere causato anche da un'alterazione della mucosa vaginale (vaginite atrofica), che diventa più secca e sottile a causa del calo degli estrogeni.

• Disuria
• Dolore durante i rapporti sessuali
• Perdite vaginali
• Prurito vaginale
• Sanguinamenti vaginali
• Secchezza vaginale
• Stranguria

*I sintomi evidenziati dal grassetto sono tipici, ma non esclusivi, del Vaginite

Ulteriori indicazioni

I sintomi della vaginite dipendono, ovviamente, dalle sue origini; possono pertanto includere severo prurito associato a perdite vaginali biancastre e molto dense (candidosi), secrezioni maleodoranti (vaginosi batterica) o perdite vaginali giallo-verdognole (tricomoniasi). Comuni a un po' tutte le forme sono il prurito, l'arrossamento ed il fastidio nell'area genitale (soprattutto in presenza di candidosi), dolori durante la minzione ed i rapporti sessuali, e piccoli sanguinamenti vaginali al di fuori del periodo mestruale.



RIFLESSIONE SULLE MAMME IMPERFETTE

E se una mamma è imperfetta, c’è poco da fare, da correre, da straziarsi, resta imperfetta. Così come se una mamma è perfetta, tale resterà.

 Forse. 

Nel senso che la mitica ammirata/invidiata/odiata mamma perfetta magari è imperfetta pure lei, magari dietro l’angolo scoppia in lacrime e crolla.

Magari lei vive assai peggio  con la sua ansia da prestazione. 

E magari, lei sogna di essere i(almeno un minuto al mese), per potersi permettere ritardi, sconfitte, critiche (da altre perfette) e concedere una bella risata liberatoria. Sono una mamma molto imperfetta. E me ne vanto.

E non cercare di esserei  una donna dalla piega da sfilata già alle 8 di mattina.

Anche perché: avete mai chiesto ai vostri figli se vorrebbero una mamma (e/o un papà) perfetta(o)?Io l’ho fatto. Allora le mie bambine erano alle elementari: hanno riso, mi hanno abbracciato e hanno detto: «Dai mamma, non ce la faresti mai». E alla fine a me va bene così.

Ma poi, esistono davvero le «mamme perfette»?

Metodi contraccettivi naturali

Si basano esclusivamente sulla rilevazione di segni e sintomi che consentono di individuare la fase fertile della donna e richiedono quindi una periodica astensione dai rapporti.

 Recentemente sono stati introdotti in commercio dispositivi elettronici muniti di microcomputer che con l’ausilio di alcuni dosaggi ormonali urinari raggiungono con migliore precisione questo scopo.

Efficacia contraccettiva.

E’ molto variabile e legata alla corretta esecuzione dei metodi. La percentuale di fallimento va dal 3 al 18 % ma alcuni studi segnalano percentuali anche superiori.

Per chi sono indicati.

- Questi metodi sono applicabili nell’ambito di coppie fortemente motivate (per considerazioni ad esempio etiche o religiose) e comunque in donne che hanno flussi mestruali regolari e che hanno imparato a conoscere bene il proprio corpo 
- Coppie stabili (coniugati) nelle quali può essere accettato un rischio di fallimento piuttosto alto.

Vantaggi.

- Essendo “naturali” non richiedono l’assunzione di particolari sostanze.
– Non hanno controindicazioni.

Svantaggi.

- Alta percentuale di insuccesso.
– Astinenza periodica.
– Adeguata preparazione.

Metodo del calendario (Ogino-Knauss).

Si basa su alcune considerazioni importanti: 1) avvenuta l’ovulazione la mestruazione compare dopo un periodo fisso di circa 12 – 16 giorni (fase luteale); 2) gli spermatozoi sopravvivono nell’apparato genitale femminile per circa 72 ore; 3) l’ovocita può essere fecondato entro 24 dallo scoppio del follicolo. Piuttosto che basarsi sulla rilevazione di segni e sintomi questo sistema attraverso la registrazione puntuale di almeno 6 cicli mestruali consente di fare una “predizione” del momento fertile. Il primo giorno fertile si individua sottraendo 18 al ciclo più breve ed 11 a quello più lungo.

Metodo della temperatura basale.

Nella donna la temperatura corporea basale oscilla leggermente durante il ciclo mestruale. In particolare dopo l’ovulazione la secrezione del progesterone ne determina un lieve rialzo determinabile con piccoli termometri costruiti per questo scopo. Registrando quotidianamente al risveglio per 5′ la propria temperatura (rettale o vaginale), prima di intraprendere qualsiasi attività, si potrà costruire un grafico. Dopo 3 giorni di rialzo termico stabile il periodo fertile è terminato.

Tra i numerosi limiti di questo metodo probabilistico vi è il fatto importante che non individua l’inizio del periodo fertile ma solo la sua fine.

Metodo del muco cervicale.

Il muco cervicale subisce importanti modificazioni durante il periodo peri-ovulatorio: diventa più abbondante, filante e subisce modificazioni chimico-fisiche. Il tutto è determinato dalla secrezione degli estrogeni e consente una migliore risalita degli spermatozoi. Richiede un adeguato addestramento nell’individuare i cosiddetti periodi “asciutti” e quelli “bagnati”

Metodi sintotermici.

Si basano sull’associazione della rilevazione della curva termica basale alla osservazione delle modificazioni del muco cervicale. Considerano anche la tensione mammaria e la presenza di eventuali algie pelviche nel periodo ovulatorio.

METODI CONTARCETTIVI:SPIRALE(IUD)

La spirale è un piccolo dispositivo contraccettivo che si colloca nella cavità uterina. Esistono due tipi di spirale:

• La spirale al rame è un piccolo dispositivo di plastica con del rame avvolto intorno allo stelo centrale.
• La spirale al PROGESTERONE (Mirena unico marchio esistente) è un piccolo dispositivo a forma di T con un cilindro che contiene progesterone intorno allo stelo centrale.

E’  il metodo contraccettivo che ha una efficacia  più vicina a quella dei contraccettivi ormonali(orali e vaginali), con un tasso di protezione dalla gravidanza del 95-99 % (calcolato su 100 donne in età fertile in un anno). E’ un metodo contraccettivo meccanico.

Come funziona la spirale?

La spirale influisce sui movimenti e la sopravvivenza degli spermatozoi nell’ utero. La spirale inoltre modifica il rivestimento interno dell’utero (endometrio) rendendolo inadatto alle gravidanze, impedendo che l’ovulo , nel caso che venga fecondato, possa impiantarsi e svilupparsi.

Vantaggi della spirale

Sia la spirale al rame che la spirale Mirena presentano i seguenti vantaggi :

• Efficace contraccezione
• Non interferenza con l’equilibrio endocrino
• Facilità di mantenimento,non può essere dimenticata come può invece accadere per la pillola
• È più economica di altri metodi contraccettivi (più costosa all’inizio, ma più economica a lungo termine)
• Se si desidera, si può avere una gravidanza non appena viene rimossa.

La spirale al progesterone (Mirena) ha il vantaggio aggiunto di ridurre la quantità dei flussi mestruali.Questa rappresenta una caratteristica positiva per le donne che normalmente anno mestruazioni lunghe e abbondanti, o che le avrebbero utilizzando la spirale al rame.Inoltre potrebbe essere drasticamente ridotto il numero di interventi di isterectomia(asportazione dell’utero)  per patologie uterine benigne(fibromi e miomi dell’utero)causa di menorragie  refrattarie alla terapia medica.In alcuni casi si giunge all’amenorrea(assenza di flusso mestruale) e in  mancanza di un adeguato colloquio con la paziente prima dell’inserimento , la donna potrebbe ritenere la riduzione del flusso mestruale o la comparsa di amenorrea come segno di fatti patologici,con la conseguente rimozione dello IUD in alcuni casi.Quindi è molto importante il fatto che la donna sia a conoscenza che l’amenorrea non è altro che una logica conseguenza dell’azione atrofizzante da parte dell’ormone) sull’endometrio.

Svantaggi della spirale

Sia la spirale al rame che quella medicata al progesterone (LNG) presentano i seguenti svantaggi:

• Sebbene accada raramente , se la spirale fallisce e compare la gravidanza,la spirale deve essere rimossa al più presto. Uno IUD inserito in una donna icinta aumenta i rischi di aborto.
• È possibile che durante le mestruazioni la spirale venga espulsa dall’utero. Per questo motivo si  consiglia alla donna di controllare i fili della spirale(la donna potrebbe non accorgersene).
• Esiste un rischio basso di infezione durante le prime tre settimane successive all’inserimento.
• È importante che la donna  si protegga con particolare attenzione dalle infezioni sessualmente trasmesse, poiché le infezioni pelviche potrebbero portare alla sterilità.
• Se la spirale fallisce, esiste il rischio di gravidanze extrauterine(quando l’ovulo fecondato si impianta nelle tube uterine invece che nella cavità uterina).Si tratta di possibilità remote.

La spirale al PROGESTERONE può avere anche i seguenti effetti collaterali:

• Irregolarità del ciclo o piccoli sanguinamenti nei primi 3-5 mesi. In seguito con la spirale  le mestruazioni tendono a diminuire quasi del tutto.
• Raramente si potrebbe presentare secchezza vaginale, vampate di calore, cefalea, nausea (sottolineo raramente)

La spirale al RAME può provocare mestruazioni più abbondanti e più dolorose.

Chi può usare la spirale?

• Donne che hanno già avuto figli
• Donne a basso rischio di contrarre infezioni sessualmente trasmesse.
• Donne che non possono o non vogliono prendere la pillola.

Chi non dovrebbe usare la spirale?

• Donne a rischio di contrarre infezioni sessualmente trasmesse(MTS) non dovrebbero usare la spirale.
• Donne che hanno sanguinamenti vaginali non diagnosticati,non accertati.
• Donne con malattie infiammatorie della pelvi (PID)

Inserimento della spirale

Preparazione

Prima dell’inserimento è importante:

• Sottoporsi ad un PAP-test e tamponi vaginali (o esame batteriologico a fresco del secreto vaginale) per essere certi dell’assenza di cerviciti o vaginiti causate da batteri che potrebbero essere involontariamente trasportati nella cavità uterina durante l’inserimento.
• Escludere una gravidanza, per questo motivo si inserisce alla fine del flusso mestruale o immediatamente dopo il flusso mestruale anhe per una più facile inserzione. 

METODI CONTRACCETTIVI: IL DIAFRAMMA

Diaframma contraccettivo

• Che cos'è il diaframma contraccettivo?
• Caratteristiche
• Attendibilità del metodo
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Che cos'è il diaframma contraccettivo?

Il preservativo non è l'unico metodo contraccettivo a barriera: difatti, in questa categoria spicca anche il diaframma anticoncezionale, una piccola cupola soffice di gomma montata su un anello di metallo abbastanza malleabile e pieghevole, che la donna inserisce in prossimità del collo dell'utero (per via transvaginale) qualche momento prima del rapporto sessuale. Generalmente, il diaframma anticoncezionale non viene utilizzato da solo, ma insieme a particolari sostanze chiamate “spermicide”, allo scopo di diminuire il coefficiente di rischio (malriuscita del metodo contraccettivo).
È doveroso puntualizzare una differenza sostanziale e di assoluta importanza tra il diaframma contraccettivo ed il preservativo: mentre quest'ultimo garantisce un'ottima protezione dalle gravidanze indesiderate (98-99.8%) e dalle malattie sessualmente trasmissibili, il diaframma (impropriamente noto anche come preservativo femminile) non assicura la medesima garanzia di protezione dalle gravidanze né dalla trasmissione delle malattie veneree.

Caratteristiche

Il diaframma contraccettivo è costituito, in genere, da silicone medico o lattice, che forma il corpo del cappuccio; la base è costituita da una sorta di anello di metallo flessibile, utile per dare un certo sostegno al diaframma.
Quando la donna desidera utilizzare il diaframma contraccettivo, questa deve prima sottoporsi ad una visita infatti, sarà compito di un'ostetrica o di un medico consigliare il diaframma a lei più adatto, in base alle caratteristiche anatomiche genitali interne della paziente.
Il diaframma, in funzione del materiale con cui è costituito, può avere una durata variabile, in genere  ai due anni.

Attendibilità del metodo

Nel diaframma l' indice di Pearl, è stimato intorno a 2-3 (indice di fallimento: 20%). Si ricorda che “l'indice di Per  fa riferimento ad un metodo standard atto a valutare l'efficacia delle metodiche anticoncezionali, quindi utile a dare un'idea circa l'attendibilità del metodo contraccettivo in esame.
Ad ogni modo, il coefficiente di rischio del diaframma è pressoché variabile, poiché dipende principalmente dalla corretta applicazione dello stesso.

CONTRACCEZIONE: IL PROFILATTICO MASCHILE

Preservativo - Profilattico

Il preservativo

• Perché si usa il preservativo?
• Efficacia teorica e pratica
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• PERCHE' SI USA?

Preservativo - Profilattico

Fedele alleato della salute maschile e femminile, il preservativo è un metodo contraccettivo in grado di tutelare la donna da gravidanze indesiderate, proteggendo nel contempo entrambi gli amanti dalle malattie sessualmente trasmesse.

Comunemente chiamato condom o profilattico, il preservativo titola il capitolo dei cosiddetti metodi anticoncezionali barriera: si tratta di una sottile guaina impermeabile costituita da lattice od altri materiali ipoallergenici che, indossata dall'uomo sul pene in erezione, consente di raccogliere lo sperma eiaculato impedendo che questo entri in vagina durante l'atto sessuale.

Preservativo - Profilattico

Efficacia teorica e pratica

L'efficacia del preservativo dipende essenzialmente dalla corretta modalità d'utilizzo: l'uso maldestro del profilattico costituisce una vera e propria minaccia sia in termini contraccettivi che salutistici.

• Al di fuori dell'astinenza sessuale, nessun metodo contraccettivo - sia questo ormonale, impiantabile, naturale o barriera - offre una protezione assaluta (pari al 100%) da gravidanze indesiderate e malattie sessualmente trasmesse.

Quando utilizzato correttamente, il preservativo garantisce comunque un'efficacia sorprendente: dal punto di vista teorico, il metodo offre una protezione da gravidanze poco gradite e malattie veneree prossima al 99.9%. Nella pratica, purtroppo, il preservativo ha successo "solo" nell'84-85% dei casi.
Come si può osservare, l'efficacia teorica non coincide con quella pratica: il fallimento del metodo contraccettivo è pesantemente influenzato dal modo d'uso e dal tempo d'uso. Quest'ultimo punto merita un approfondimento: molti giovani (e adulti) tendono ad indossare il preservativo solamente verso la fine del rapporto, nell'errata e comune convinzione che "fino a quando non avviene l'eiaculazione, gli spermatozoi non passano attraverso il canale vaginale". In realtà, i preliminari possono favorire un'eccitazione maschile tale da favorire l'emissione anticipata di piccolissime quantità di liquido spermatico (sufficienti per favorire il concepimento).

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METODI CONTRACCETTIVI: PILLOLA

Metodi contraccettivi

Pillola Estro-progestinici in forma combinata Meccanismo d'azione Somministrazione Controindicazioni Effetti collaterali Estro-progestinici in forma combinata La contraccezione ormonale orale si può ottenere mediante la somministrazione di estrogeni e progestinici in regime sequenziale (oramai abbandonata per l'elevato dosaggio degli estrogeni), dei soli progestinici o più frequentemente mediante l'assunzione di pillole estroprogestiniche appunto combinate. Come sopraddetto sotto la dizione di pillole estro-progestiniche in forma combinata si includono: - monofasiche sono farmaci a composizione costante a loro volta distinte in: ad alto, medio, basso dosaggio in relazione al dosaggio dell'ormone bifasiche e quelle trifasiche che brevemente analizzeremo. - bifasiche in cui si hanno due tipi di pillola a differente dosaggio di estrogeno e progestinico. - trifasiche in cui si hanno tre tipi di pillole a differente dosaggio al fine di cercare di mimare il più possibile le variazioni ormonali tipiche del cicloovarico fisiologico. Per quanto riguarda le pillole monofasiche ad alto dosaggio di estrogeno (>50 etinilestradiolo EE) bisogna dire che attualmente sono state oramai quasi del tutto abbandonate per gli eccessivi effetti collaterali. Quelle a medio dosaggio vengono impiegate nei rari casi in cui sia necessario ottenere un efficace e potente blocco dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e soprattutto come contraccezione post-coitale  attualmente, pur avendo in commercio vari preparati, si impiegano più frequentemente le pillole monofasiche a basso e bassissimo dosaggio e quelle trifasiche. . Meccanismo d'azione La pillola svolge la sua azione contraccettiva attraverso differenti meccanismi: - blocco dell'ovulazione: in quanto riduce la produzione delle gonadotropine, effettuando il blocco del picco preovulatorio di LH, esercita un blocco dell'attività recettoriale ovarica verso gli ormoni ipofisari, altera la steroidogenesi ovarica; - modificazioni peggiorative del muco cervicale soprattutto svolte dalla componente progestinica; - modificazioni endometriali: asincronismo tra le ghiandole e/o stroma, rendendo così impossibile l'impianto; - alterazioni della mobilità tubarica - modificazione del muco tubarico  Somministrazione Di solito la pillola deve essere assunta dal primo giorno del ciclo mestruale giornalmente per ventuno giorni, poi si osservano sette giorni di pausa durante i quali si avrà una emorragia da sospensione o privazione e quindi all'ottavo giorno si ricomincerà con una nuova confezione in ogni caso, indipendentemente dalla tempestività di comparsa della pseudo-mestruazione. Alcuni prodotti prevedono ventotto compresse, di cui le ultime sette sono placebo, che quindi andranno assunte senza i sette giorni di pausa. Dopo un aborto (spontaneo o volontario) si può assumere subito la pillola senza attendere la comparsa del primo flusso spontaneo, mentre dopo il parto di solito si attende il termine dell'allattamento. In caso di dimenticanza di una compressa questa andrà assunta entro le successive 12 ore. In presenza di vomito o diarrea vi è il rischio di una diminuzione dell'efficacia contraccettiva soprattutto per il protrarsi della sintomatologia e del tempo intercorso tra il sintomo e l'assunzione della compressa: se inferiore a dodici ore andrà ripresa.  La sospensione della assunzione della pillola porta ad un recupero immediato della fertilità. Controindicazioni Ovviamente tale tipo di contraccezione non è scevra da effetti collaterali anche seri per cui vi sono delle reali controindicazioni da rispettare quali: - gravidanza accertata o presunta - tromboembolie in atto o pregresse - neoplasie estrogeno-dipendenti in atto o pregresse. - gravi alterazioni della funzionalità epatica - gravi alterazioni della funzionalità renale - malattie cerebrovascolari e cardiovascolari in atto o pregresse. Vi sono poi casi in cui viene comunque sconsigliata l'assunzione della pillola quali: - donne fumatrici - donne di età superiore ai 40 anni - diabete scompensato - obesità - cefalea grave - ipertensione - iperlipidemia Prima di somministrare la pillola estroprogestinica, è consigliabile un corretto inquadramento clinico della paziente effettuando: anamnesi famigliare e personale accurata, visita ginecologica, pap-test, visita senologica, misurazione della pressione arteriosa, al fine di escludere eventuali controindicazioni assolute.  Spesso sarà necessario effettuare anche esami ematochimici di routine quale il dosaggio dei lipidi plasmatici soprattutto in donne di mezza età e in quelle con anamnesi positiva. Come è noto gli estroprogestinici possono indurre effetti procoagulanti e a tal fine sicuramente l'unico metodo efficace è il dosaggio dell'antitrombina III che permette di individuare i soggetti a grave rischio trombotico, nei quali tali terapie potrebbero determinare effetti collaterali anche gravi. Effetti collaterali Effetti collaterali da eccesso di estrogeni: - nausea: ). - mastodinia: associata generalmente ad un senso di gonfiore e tensione del seno, che si aggrava in fase pre pseudo-mestruazione e di solito si riscontra solo nei primi mesi di assunzione. Tale effetto collaterale può essere determinato anche dal coesistente ritensione idrica per cui alcuni autori consigliano l'impiego di blandi diuretici. - cefalea: anche se va fatta ovviamente una netta distinzione tra i casi in cui il sintomo veniva riferito anche prima dell'inizio del trattamento da quelli in cui sintomo compare durante il trattamento stesso. Comunque non vi è una precisa relazione tra la cefalea e gli estroprogestinici, infatti in alcuni soggetti tale disturbo migliora, in altri invece peggiora tanto da dover sospendere l'assunzione stessa del contraccettivo orale. - leucorrea. - ritensione idrica: di solito scompare alla sospensione del trattamento contraccettivo. - cloasma: la cui comparsa può essere prevenuta ricorrendo al costate applicazione di creme e filtri solari ad alto indice prima dell'esposizione al sole. Effetti collaterali da difetto di estrogeni: - ipomenorrea - stillicidio ematico - irritabilità - vaginiti micotiche - vampate di calore Effetti collaterali da eccesso di progestinici: - diminuzione della libido - depressione - ipomenorrea - oligomenorrea - ittero colostatico - seborrea  - acne - perdita dei peli Effetti collaterali da difetto di progestinici: - ipermenorrea - polimenorrea - stillicidio ematico Va ricordato come l'assunzione di alcuni farmaci possa alterare l'azione contraccettiva degli estroprogestinici per cui si consiglia di associare un altro metodo contraccettivo durante tali terapie e per almeno una settimana al termine di tali assunzioni Interazione sperimentale certa Anticonvulsivanti: carbamazepina, idantoine, barbiturici, primidone Anticonvulsivanti: rifampicina Interazione probabile Antibiotici: penicillina e suoi derivati (oxacillina, fenossimetilpenicillina, ampicillina,) tetracicline, griseofulvina, triacetiloleandomicina Interazione dubbia Antiinfiammatori: fenacetina, fenilbutazone Antibatterici: neomicina, isoniazide, cefalosporine, cloramfenicolo, nitrofurantoina Antistaminici: clorciclizina, prometazina Psicofarmaci: metadone, diazepan, clordiazepossido